EL CASO
El caso de APORCENTAJE que vamos a analizar en este artículo es el del cliente que contrató en abril de 2015 un Seguro de vida e invalidez permanente, que se prorrogó anualmente hasta abril de 2019.
Tiempo después de la contratación, el actor, sufrió una patología psiquiátrica permaneciendo de baja inicialmente e iniciando un proceso de incapacidad permanente absoluta que concluyó con una declaración de invalidez con efectos desde el 13 de noviembre de 2018.
Debido a la situación en que se encontraba nuestro cliente, tanto de salud como también una precaria situación económica, no satisfizo la prima que cubría desde abril de 2019 hasta abril 2020.
En fecha 7 de julio de 2020 se declara al demandante en situación de incapacidad permanente y absoluta por Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social y el Instituto Nacional de la Seguridad Social reconoció la situación de incapacidad permanente total con efectos de 13 de noviembre de 2018. En la sentencia dictada se indica que el cliente empezó a tener síntomas de su enfermedad desde el 2016 y se encontraba en tratamiento desde el 2018 y que la evolución ha sido resistente al tratamiento.
Tras la firmeza y ejecución de la sentencia se remitió a la aseguradora, la cual rechazó el pago alegando la anulación de la póliza por impago de la prórroga de abril de 2019 a abril de 2020.
La compañía aseguradora, además, no comunicó a nuestro cliente la rescisión del contrato de seguro al no haber satisfecho la prima correspondiente a la anualidad que finalizaba en abril 2020.
LA DISCUSION
La compañía aseguradora negaba la indemnización a nuestro cliente, tanto en vía amistosa como también en vía judicial y hasta sentencia dictada en apelación, alegando que en la que el siniestro se produce cuando la póliza ya no estaba en vigor. Que se tiene que tener en cuenta el momento en que se declara la incapacidad permanente, con independencia de cuándo se haya producido o estabilizado la enfermedad que ha motivado dicha invalidez.
Para la compañía no se debía indemnizar porque la póliza había dejado de desplegar efectos desde abril de 2019.
LA RESOLUCION DEL CASO
APORCENTAJE ha conseguido la indemnización de más de 200.000 euros que contemplaba el seguro concertado por nuestro cliente porque se ha conseguido que las sentencias dictadas en el caso sean favorables. APORCENTAJE ya ganó la sentencia de instancia y la sentencia dictada por la Audiencia Provincial al resolver el recurso de apelación, le ha vuelto a dar la razón.
Así se argumenta en la misma que, la declaración del INSS de incapacidad se produjo con efectos de noviembre de 2018. Y en ese momento el seguro estaba vigente por lo que deberá satisfacer la indemnización. NO hay que tener en cuenta la fecha de la Resolución o de la declaración de invalidez.
TERCERO.- La sentencia ahora recurrida expone que en el presente caso en fecha 7 de julio de 2020 se declara al demandante en situación de incapacidad permanente y absoluta, tras la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 1 de Badajoz y que tras el dictado de dicha sentencia el Instituto Nacional de la Seguridad Social reconoció la situación de incapacidad permanente total con efectos de 13 de noviembre de 2018; recuerda que la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social en fecha 7 de julio de 2020 en su fundamento jurídico tercero refiere que actor padece principalmente trastorno de angustia desde el 2016 y conductas evitativas desde el año 2018, que se encuentra en tratamiento por el ESM al menos desde el 2018 y que la evolución ha sido resistente al tratamiento. Entiende la juzgadora a quo que la situación de base que da lugar al reconocimiento de dicha declaración de incapacidad permanente total por parte del Juzgado de lo Social núm. 1 de Badajoz y por el Instituto Nacional de la Seguridad Social son los informes médicos y exploración de la unidad de valoración UVAMI efectuados en fecha 28 de febrero de 2019 en el que ya se hace constar el trastorno de ansiedad y agorafobia y el informe de psiquiatría de fecha 17 de abril de 2019 en el que se hace constar el trastorno de angustia con agorafobia y conductas evitativas; que los informes médicos de valoración efectuados y tenidos en cuenta para la declaración de incapacidad permanente en grado de absoluta es anterior a la fecha en la que se debía renovar la póliza (14 de abril de 2019), pudiéndose afirmar que, con anterioridad al momento de renovación del 2019, se había originado el siniestro objeto de cobertura. Finalmente añade, a mayor abundamiento, que la propia declaración de incapacidad permanente en grado de absoluta tiene un reconocimiento de efectos con fecha 13 de noviembre de 2018, resultando plausible considerar que en esos momentos el actor padecía la enfermedad que constituía el siniestro asegurado de la póliza. Para la juzgadora a quo corrobora la persistencia de la patología sufrida por la parte actora durante la vigencia de la póliza las manifestaciones del perito Sr. Álvarez quien puso de manifiesto que comenzó su patología en el año 2016 y se diagnosticó en el año 2018, que la baja del actor tuvo lugar en mayo de 2017 y así estuvo en esta situación un año y medio y que en noviembre de 2018 ya constaba la enfermedad.
Pues bien, este Tribunal considera que los razonamientos de la Magistrada a quo resultan absolutamente ajustados al resultado de la prueba documental aportada, sin que pueda considerarse en modo alguno, como pretende Allianz, que el siniestro se produjera en marzo de 2020, al haberse reconocido por el INSS en ejecución de la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Badajoz que la situación de incapacidad se produjo con efectos de noviembre de 2018, momento en que puede afirmarse que la secuela era permanente e irreversible, retrotrayéndose los efectos económicos de la misma al 13 de noviembre de 2018, y en esa fecha, como se reconoce por la recurrente, se encontraba plenamente en vigor el seguro. Debe desestimarse, por tanto, el primero de los motivos del recurso de apelación.
EL ESTADO DE LA JURISPRUDENCIA ACERCA DE LA FECHA DEL SINIESTRO EN EL SEGURO DE INVALIDEZ
Lo cierto es que, durante la resolución de nuestro caso, se ha dictado por el Tribunal Supremo la Sentencia de Pleno nº 129/2023, de 31/01/2023, que ha intentado aclarar la cuestión acerca de qué fecha de siniestro debe considerarse en los seguros de invalidez:
TERCERO.- Decisión de la Sala. Fecha del siniestro en los seguros de invalidez. Desestimación de los dos primeros motivos de casación
1.- La sentencia 100/2011, de 2 de marzo, que se remite a la sentencia 372/1996, de 16 de mayo, estableció que en el seguro de vida que incluye como cobertura complementaria la incapacidad o invalidez como consecuencia de enfermedad, el riesgo asegurado es la incapacidad o invalidez declarada mediante resolución administrativa o judicial y no la enfermedad que dio lugar a la misma, que solamente sería el hecho generador del riesgo. En consecuencia, como regla general, el evento dañoso, el riesgo asegurado, tiene lugar cuando se produce la declaración oficial de la incapacidad o invalidez.
No obstante, estos pronunciamientos tuvieron lugar en casos en los que no se discutía concretamente cuál era la fecha del siniestro en este tipo de seguros, sino que la cuestión litigiosa versaba sobre qué compañía de seguros debía cubrir un siniestro en caso de sucesión de pólizas (las citadas sentencias 372/1996, de 16 de mayo, y 100/2011, de 2 de marzo), o sobre la validez de una cláusula que anticipaba expresamente la fecha del siniestro a la del diagnóstico de la enfermedad ( sentencia 60/2021, de 8 de febrero). Según esta jurisprudencia, salvo pacto expreso en contrario, en el seguro de incapacidad o invalidez el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo contrato estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante
2.- En contraposición a tales pronunciamientos, la sala ha dado un tratamiento diferente al seguro que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente, en el que, a efectos de determinación de la fecha del siniestro, lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre).
3.- A diferencia de lo que sucede con el seguro de accidentes (art. 100 LCS), la LCS no da una definición de invalidez, posiblemente porque el seguro de invalidez, o de incapacidad permanente, no está regulado como tal en la Ley, con nomen iuris propio, y suele introducirse en la práctica aseguradora como una cobertura complementaria en los seguros de vida, al amparo de la amplitud de configuración contractual en los seguros de personas que permite el art. 80 LCS.
En el ámbito específico de la legislación de la Seguridad Social, la incapacidad permanente viene definida en el art. 193.1 LGSS, pero no basta con encontrarse en la situación descrita en el precepto (padecimiento de reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen la capacidad laboral), sino que, para ser beneficiario de la prestación correspondiente, dicha situación ha de ser expresamente declarada por los organismos competentes de la Seguridad Social ( arts. 195 y 200 LGSS).
Por su parte el art. 13.2 de la Orden de 18 de enero de 1996 para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, establece:
«El hecho causante de la prestación se entenderá producido en la fecha en la que se haya extinguido la incapacidad temporal de la que se derive la invalidez permanente.
En los supuestos en que la invalidez permanente no esté precedida de una incapacidad temporal o ésta no se hubiera extinguido, se considerará producido el hecho causante en la fecha de emisión del dictamen-propuesta del equipo de valoración de incapacidades».
En el caso objeto del recurso, se da la circunstancia del segundo párrafo, puesto que hubo continuidad entre la incapacidad temporal no extinguida y la invalidez permanente, ya que el Sr. Amador fue primeramente dado de baja laboral en agosto de 2014 (en esa fecha todavía estaba en vigor el contrato de seguro), y finalmente por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de 16 de marzo de 2016 (cuando el contrato ya no estaba en vigor), fue declarado en situación de incapacidad permanente por enfermedad común.
4.- Esta normativa de Seguridad Social ha sido interpretada por la Sala de lo Social de este Tribunal Supremo en el sentido de que «el acto declarativo de la IP es un acto complejo, en el que es distinguible un aspecto de valoración médica y otro de valoración jurídica y solo por la conjunción de ambos puede surgir el fenómeno, propiamente jurídico-social, del reconocimiento de la IP» (sentencia de 6 de noviembre de 2008, rec. 4255/2007, ECLI:ES:TS:2008:6582).
A su vez, la sentencia del pleno de dicha Sala Cuarta de 14 de abril de 2010 (rec. 1813/2009, ECLI:ES:TS:2010:2746) declaró que, respecto de la fecha del hecho causante de la incapacidad permanente por enfermedad común no podía adoptarse la misma solución que respecto de la fecha del accidente:
«[d[ada la dificultad de fijar el momento en que se inicia de forma trascendente la situación de enfermedad común de la que sin solución de continuidad deriva necesariamente la posterior declaración de incapacidad permanente».
Así como que:
«[l]a enfermedad en cuanto, «perturbación del estado de salud» presenta más dificultades de determinación temporal que el accidente – laboral o no-, pues éste opera produciendo una lesión corporal como consecuencia de una acción «violenta, súbita y externa» que es fácilmente observable en su principio y fin. El carácter más difuso de la enfermedad complica los problemas de inclusión del siniestro en el ámbito de la cobertura, pues, por una parte, puede fomentar la denominada «antiselección de riesgos» con respecto a enfermedades anteriores al seguro y, por otra, en sentido contrario, genera dificultades en orden a la fijación del límite de la cobertura respecto a las secuelas de la enfermedad que se manifiestan después de terminada la vigencia del contrato, en especial en las enfermedades en que el efecto propiamente invalidante se proyecta en el tiempo a partir de una evolución a veces muy lenta o del desencadenamiento de una crisis».
Razones todas por las que la mencionada sentencia de pleno concluyó:
(i) Como regla general, para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (incluido el seguro voluntario), para determinar la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI.
(ii) Como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
5.- Del mismo modo que en su día consideramos procedente coordinar la jurisprudencia de esta sala en materia de fecha del siniestro en el seguro de accidentes con la de la sala de lo social de este Tribunal Supremo (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre), ahora consideramos procedente igualmente llevar a cabo la misma coordinación respecto de la fecha del siniestro en el seguro de invalidez o incapacidad permanente. Por lo que debemos hacer nuestras las mismas conclusiones, sobre la regla general y la excepción, expuestas en el apartado anterior, que además, no solo no se oponen a los pronunciamientos previos de esta sala, sino que la regla general coincide con las conclusiones de las sentencias 372/1996, de 16 de mayo, y 100/2011, de 2 de marzo, y la excepción con la admisibilidad de tal circunstancia contemplada en la sentencia 60/2021, de 8 de febrero.
¿QUE SIGNIFICA?
La REGLA GENERAL es que deberemos acudir a la aseguradora cuyo contrato estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante.
La REGLA GENERAL será también la fecha de dictamen del EVI (Equipo de Valoración de Incapacidades) o de la UVAMI (el Tribunal Médico).
La EXCEPCIÓN será en que pueda en que pueda fijarse el momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
En Aporcentaje contamos con abogados especializados en derecho de seguros y colaboramos con peritos médicos para determinar la fecha real de incapacidad permanente y por tanto la posibilidad de reclamar una indemnización aun cuando el seguro ya no esté en vigor.