SENTENCIA GANADA POR APORCENTAJE:
NUESTRO CLIENTE RECIBE LA INDEMNIZACION MAXIMA POSIBLE DE LA COBERTURA DE FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE DEL CONTRATO DE SEGURO DE VIDA CONCERTADO
Lugar y Fecha:
Salamanca, junio 2025
Demandado:
Previsión Sanitaria Nacional PSN, Mutua de Seguros y Reaseguros
Documento:
Lea la sentencia completa en pdf
Se reclama que:
Presentamos un nuevo caso ganado por APORCENTAJE en el que la aseguradora oponía como exclusión de cobertura la cláusula que establecía que no se indemnizaría cuando la muerte por accidente fuera debía a enfermedad, especialmente las infecciosas.
En este supuesto la esposa de nuestro cliente era médico y había concertado un seguro de vida que seguro tenía varias coberturas: por fallecimiento, por fallecimiento accidente, por fallecimiento en accidente de circulación, exención de pago primas IAP, e invalidez permanente absoluta. Y se designaba como beneficiario al cónyuge.
La esposa de nuestro cliente falleció como consecuencia del COVID del que se contagió ejerciendo su tarea profesional y que tuvo la calificación de accidente de trabajo. No obstante, una vez llegado el fallecimiento, la aseguradora no aceptó satisfacer el mayor capital asegurado en el caso de fallecimiento por accidente ya que alegaba la existencia de la cláusula de que no procedía la indemnización por accidente cuando este era por enfermedad, y especialmente las infecciosas.
Debe destacarse que en la solicitud de seguro se había hecho constar su profesión de médico y también consta en el cuestionario que se pregunta acerca de si había sufrido enfermedades infecciosas desde escarlatina hasta SIDA. La hoja en que se reproducen las cláusulas limitativas que contienen las condiciones generales no consta firmada por la tomadora, pese a que sí lo están los datos personales, de elementos esenciales del contrato y el cuestionario de salud.
En resumen, la cláusula que oponía la aseguradora se encontraba en negrita, en las condiciones generales, pero dentro del conjunto de condiciones generales, sin destacarlas o separarlas. y no estaba firmada. Sí constaban firmadas las condiciones particulares, pero en esta no consta la cláusula limitativa que se intenta oponer por la aseguradora.
Para tener un adecuado conocimiento de las circunstancias del caso, nuestra cliente firmó una nota informativa previa en el 14 de octubre de 2013 donde están en negrita esas exclusiones, pero no firmó las hojas donde aparecían; la negrita es la única forma de destacar las cláusulas limitativas, pues no se destacan, ni se separan de los demás párrafos, ni se firma una hoja aparte, se firma con el resto de las condiciones generales (en este caso extractadas). Estas exclusiones hacen que esa cobertura se limite a los supuestos de muerte accidental en sentido estricto (una caída, un golpe, una electrocución), pero excluye la principal causa de muerte de un médico o la que, usualmente, es más probable que se produzca, el contagio de sus pacientes
No ha existido discusión en que la cláusula opuesta por la aseguradora es una cláusula limitativa por lo que resulta de aplicación lo previsto en el art 3 LCS. En la sentencia ganada por APORCENTAJE se estudia sobre si se tienen que entender aceptadas cuando la nota informativa que contenían dichas cláusulas se recibió 15 días antes del inicio de la cobertura, pero no así las condiciones generales que las firmo y recibió medio año después de iniciarse y firmarse la cobertura.
La sentencia nos da la razón y argumenta que:
- Las condiciones limitativas deben incorporarse al condicionado particular y encontrarse firmadas. La firma de la hoja de condiciones generales, aunque incluyan las cláusulas limitativas, no es suficiente. Se reclama que se incorporen al clausulado particular. Es en ese clausulado particular donde el asegurado debe ser consciente de que las cláusulas limitativas son una excepción a lo que verdaderamente contrata al firmar el clausulado particular. No se exige que se firme cada una de las cláusulas limitativas.
- En este caso, las cláusulas limitativas no aparecían en el clausulado particular. Aparecían en una nota informativa, que no hacía referencia en su encabezamiento al concepto de exclusiones de cobertura. Es cierto que se entregó antes, pero las cláusulas en negrita pasaban desapercibidas, bien porque no se firmaba en todas sus hojas (el TS dice que no es necesario firmarlas una por una, pero es razonable que se firmen todas sus hojas, ya que, si constan de varias hojas pueden pasar desapercibidas).
- Además, la doctora fallecida había firmado antes un cuestionario de salud donde se le preguntó sobre si había padecido o padecía de enfermedades infecciosas y firmó el seguro siendo médico, declarando que era médico en ejercicio.
- La póliza firmada era un seguro profesional de médico, por lo que hubiese sido preciso destacar especialmente que se incluían las enfermedades infecciosas, pues lo lógico es que exista un alto riesgo de muerte para ese colectivo por esas causas. Son cláusulas limitativas y limitativas especialmente, ya que no excluyen solo el cáncer o los problemas cardiovasculares, enfermedades todas ellas, sino cualesquiera virus o bacterias que un médico puede contraer en el ejercicio de su función.
- La cláusula que se pretende oponer merecería una especial llamada de atención a la hora de firmar. Y esta llamada no existe, ni en la nota informativa, por mucho que la tuviera en su poder antes, ni en el clausulado particular, donde nada consta, máxime cuando las condiciones generales, que incluían eficazmente, esto es, en el momento de vigencia del seguro, las citadas cláusulas limitativas, se entregó meses después.
- No puede tener valor la entrega anticipada de una nota informativa que no es otra cosa que un extracto de las condiciones generales, sin destacarse especialmente del resto las cláusulas delimitadoras y limitativas, simplemente con una negrita sin más y sin firmar todas las hojas, solo al final del documento, con lo que ni siquiera se puede asegurar que la doctora fallecida pudiese conocer las mismas, mediante su posibilidad de lectura.
Tras esa argumentación, la sentencia otorga el importe reclamado por nuestro cliente, más los intereses moratorios del art. 20 LCS desde el fallecimiento.
