SOBRE LAS PÓLIZAS QUE CUBREN LA INVALIDEZ ABSOLUTA Y FECHA DEL SINIESTRO A EFECTOS DE LA COBERTURA O NO DEL RIESGO. ANÁLISIS DE LA RECIENTE SENTENCIA DEL TRIBUNAL SUPREMO QUE CONFIRMA LA PROCEDENCIA DE COBERTURA DE UN SINIESTRO DE INCAPACIDAD PERMANENTE DECLARADA CON POSTERIORIDAD A LA FINALIZACIÓN DE LA PÓLIZA, EN TANTO QUE LA ENFERMEDAD QUÉ OCASIONÓ LA INCAPACIDAD ESTABA INSTAURADA ANTES DE DICHA FINALIZACIÓN.
SUPUESTO DE HECHO:
Es habitual tener uno o varios seguros que cubren la vida y la invalidez, entendida esta como incapacidad permanente absoluta o imposibilidad de trabajar. Generalmente estos seguros se contratan junto con préstamos, o en campañas comerciales de bancos o aseguradoras, y se prorrogan anualmente.
Sucede en muchas ocasiones que, con motivo de un accidente o enfermedad del asegurado, su situación económica se resienta y decidan cancelar el seguro o simplemente queden pendientes recibos y la aseguradora proceda a cancelarlo.
Es también frecuente que consecuencia de este accidente o enfermedad finalmente la Seguridad Social reconozca la incapacidad permanente absoluta del asegurado, es decir la imposibilidad de trabajar. Sin embargo, cuando llega esta declaración el seguro que venía a cubrir este riesgo ha sido anulado y por tanto parece que no se puede reclamar.
CASO RECIENTE LLEVADO POR APORCENTAJE
Entendemos que, a efectos de cobertura de la póliza, el siniestro es el que debe producirse dentro de las fechas de vigencia del contrato de seguro, con independencia de cuándo se produzca la declaración administrativa o judicial de la Incapacidad.
En APORCENTAJE hemos llevado muchos casos en que la sentencia o resolución de invalidez llegó con posterioridad a la finalización del seguro, advirtiendo en muchos de ellos que el siniestro se había producido durante la vigencia del mismo y por tanto procedía la el abono de la indemnización. Generalmente las aseguradoras alegan que la póliza ya ha finalizado y toman como fecha de efectos la declaración de incapacidad permanente absoluta del INSS, o la sentencia judicial.
En esos casos lo relevante es ver si la situación de incapacidad permanente estaba instaurada meses antes de la resolución formal del INSS declarando la incapacidad, por ejemplo, enfermedades crónicas, lesiones invalidantes, etc.
A modo de ejemplo, la Sentencia 127/22 de 4 de julio, del JDO.1A. INSTANCIA e INSTRUCCION N.5 MERIDA, estima la demanda civil presentada por los abogados de aporcentaje en un caso donde la declaración de incapacidad permanente absoluta recayó un año y medio después de la finalización de la póliza. En ese caso la incapacidad se reconoció por una enfermedad psiquiátrica y pese a que reconoció posteriormente por el INSS, en el procedimiento judicial contra la aseguradora pudo acreditarse que antes de la finalización de la póliza las patologías del asegurado ya eran crónicas, irreversibles y limitantes para cualquier trabajo. La referida sentencia condena al pago de 212.000.-€
La sentencia lo explica de forma meridiana en su FJº 2ª:
“En el presente caso el actor firmó una póliza con la aseguradora demandada en fecha 21 de abril de 2015, y con efectos desde el 14 de abril de 2015. El periodo de duración de la póliza es renovable por periodos anuales a partir del 14 de abril de 2016 y hasta el término de la anualidad en que el asegurado cumpla los 80 años de edad, excepto para las garantías y límites que a continuación se señalan en función de la edad del asegurado (…). La póliza entró en vigor el 14 de abril de 2015 y se renovó anualmente, hasta abril de 2019 momento en el que la parte actora no abonó la prima correspondiente a dicha anualidad. Sostiene la parte demandada que la póliza no se encontraba vigente al tiempo del siniestro, (7 de julio de 2020, cuando se dictara sentencia por el juzgado de lo social de Badajoz ) toda vez que la parte actora no pagó la anualidad correspondiente al año 2019. De conformidad con el contenido de la póliza, el interés asegurado viene estipulado en el artículo 1.3 a) y redactado de la siguiente manera: “la percepción de una renta anticipada mensual, deducible y a cuenta del capital asegurado para fallecimiento, hasta el propio fallecimiento del asegurado o hasta agotamiento del capital asegurado, en caso de supervivencia, cuando al asegurado se le diagnostique una invalidez absoluta y permanente entendiendo por tal un estado fisiológico de disminución irreversible de la capacidad funcional que, una vez consolidadas las lesiones del accidente o enfermedad, le inhabilita por completo para ejercer, siguiendo los criterios médicos de la unidad de valoración de incapacidades, toda profesión u oficio”. En el presente caso en fecha 7 de julio de 2020 se le declara, en situación de incapacidad permanente y absoluta, tras la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 1 de Badajoz. Tras el dictado de dicha sentencia el Instituto Nacional de la Seguridad Social reconoció la situación de incapacidad permanente total con efectos de 13 de noviembre de 2018. Efectuando una cronología de los hechos padecidos por la parte actora con relación a la enfermedad que a la postre determinaría su declaración de incapacidad permanente y absoluta son los siguientes: En el año 2016 la parte actora comienzan con trastorno de angustia y sometido a tratamientos por su médico de atención primaria, (ansiolíticos a bajas dosis) hasta que fue atendido en psiquiatría del año 2018. Así lo refiere el informe clínico psiquiátrico pericial de Don Isaac Álvarez, quien mantuvo dicha afirmación en el acto de juicio. Con posterioridad al año 2016, según informes médicos constan en el documento número seis de la demanda parte médico del 17 de abril de 2017 en el que se hace constar la situación de ansiedad padecida por el actor. Posteriormente el 17 de mayo de 2017 se inicia una baja médica por incapacidad. En fecha 27 de septiembre 2017 la parte actora presenta una sintomatología relativa a vértigos y otras, y en fecha 30 de enero de 2018 continúa con la sintomatología de su enfermedad. Tal y como pone de relieve el informe forense (documento número nueve) emitido en fecha seis de marzo de de 2020 la parte actora cursa baja laboral por contingencia común el día 17 de mayo de 2017, permaneciendo en esta situación hasta el 12 de noviembre de 2018. Sigue refiriendo el informe médico forense que el trabajador cuenta con antecedentes de trastorno de angustia antes del año 2016 tratado por su médico de cabecera y en tratamiento por la unidad de salud mental por conductas evitativas y agorafobia desde el año 2018, concluyendo impedimentos objetivos en el actor para el desarrollo de tareas fundamentales o esenciales de cualquier actividad profesional u oficio. Se encuentra muy limitado ante la refractaria edad de su sintomatología y respuesta negativa al tratamiento pautado. La sentencia dictada por el juzgado de lo social en fecha 7 de julio de 2020 en el fundamento jurídico tercero refiere el actor padece principalmente trastorno de angustia desde el 2016 y conductas evitativas desde el año 2018, que se encuentra en tratamiento por el ESM al menos desde el 2018 y que la evolución ha sido resistente al tratamiento. La situación de base que da lugar al reconocimiento de dicha declaración de incapacidad permanente total por parte del juzgado núm. 1 de Badajoz y por el Instituto Nacional de la Seguridad Social son los informes médicos y exploración de la unidad de valoración UVAMI efectuados en fecha 28 de febrero de 2019 en el que ya se hace constar el trastorno de ansiedad y agorafobia y el informe de psiquiatría de fecha 17 de abril de 2019 en el que se hace constar el trastorno de angustia con agorafobia y conductas evitativas. Los informes médicos de valoración efectuados y tenidos en cuenta para la declaración de incapacidad permanente en grado de absoluta es anterior a la fecha en la que se debía renovar la póliza (14 de abril de 2019), pudiéndose afirmar que, con anterioridad al momento de renovación del 2019, se había originado el siniestro objeto de cobertura. A mayor abundamiento, la propia declaración de incapacidad permanente en grado de absoluta tiene un reconocimiento de efectos a fecha 13 de noviembre de 2018, resultando plausible considerar que en esos momentos el actor padecía la enfermedad que constituía el siniestro asegurado de la póliza. Corrobora la persistencia de la patología sufrida por la parte actora durante la vigencia de la póliza las manifestaciones del perito Sr. Álvarez quien puso de manifiesto que comenzó su patología en el año 2016 y se diagnosticó en el año 2018. Puso de manifiesto el perito que la baja del actor tuvo lugar en mayo de 2017 y así estuvo en esta situación un año y medio. Que en noviembre de 2018 ya constaba la enfermedad. Si bien ha quedado probado conforme lo expuesto anteriormente que la situación incapacidad permanente en grado de absoluta la padecía la parte actora antes de abril de 2019, encontrándose vigente la póliza, resulta también acreditado, que el estado fisiológico de disminución de la capacidad funcional es irreversible, tal y como lo declaró el perito en el acto de juicio, cuando manifestó que dicha enfermedad que padece el actor es irreversible y crónica, aclarando que el carácter irreversible y crónico de dicha enfermedad surge tras dos años de resistencia al tratamiento. Tales valoraciones se infieren igualmente de la documentación medica e informe médicos obrante en actuaciones, en los que consta que la patología del actor que comenzó en el año 2016 (comienzan tratamiento) se considera irreversible en el año 2018, lo cual es coherente y coincidente con la declaración de incapacidad absoluta reconocida por sentencia y con los efectos reconocidos por el Instituto Nacional de la Seguridad Social en fecha 13 de noviembre de 2018. No pueden prosperar las alegaciones de la parte demandada relativas a que la enfermedad padecida por el actor no es irreversible en los términos referidos en la póliza, habida cuenta de haberse acreditado el carácter irreversible y que el mismo se remota al año 2018, que es cuando habían transcurrido dos años (de ineficacia del tratamiento) desde que comenzó la enfermedad en el año 2016. Lo expuesto justifica considerar que en mayo de 2018 el actor padecía una incapacidad permanente, absoluta e irreversible.”
De la JURISPRUDENCIA DEL TRIBUNAL SUPREMO. RECIENTE DICTADA POR LA SALA DE LO CIVIL RECONOCIENDO LA PROCEDENCIA DE INDEMNIZACIÓN CUANDO LA ENFERMEDAD CAUSANTE DE LA INCAPACIDAD ESTABA INSTAURADA Y ERA CRÓNICA ANTES DE LA FINALIZACIÓN DEL SEGURO; AUN CUANDO LA DECLARACIÓN DEL INSS O JUDICIAL SEA POSTERIOR.
En caso de incapacidad derivada de accidente, no existe discusión en la jurisprudencia sobre equiparar la fecha del siniestro a la producción del accidente, aun cuando la declaración administrativa reconociendo la incapacidad es posterior.
Así, la STS 632/1993, de 17 de junio, ya indicaba que ““la «existencia de la incapacidad» no
Así por ejemplo el Tribunal Supremo Sala 1ª, en la Sentencia 632/1993, de 17 de junio, ya indicaba que ““la «existencia de la incapacidad» no concurre únicamente desde que así se declara, sino que se origina en el accidente y es consecuencia inherente al mismo y a su causación; de modo que EL ACAECIMIENTO REAL DEL EVENTO NO PUEDE CONFUNDIRSE CON LA DECLARACIÓN FORMAL DE SUS CONSECUENCIAS”
Posteriormente, la Sentencia de 22 de abril de 2008, nº 288/2008 (rec. 332/2001) afirma que: “la posición de esta Sala es clara y reiterada. Ya la sentencia 14 de junio 1999 dijo: Esta era la aseguradora cuyo contrato estaba vigente al tiempo de producirse la caída que fue origen de la incapacidad, es decir, el hecho generador de la misma, el evento que constituyó el riesgo objeto de cobertura, como dice el artículo 1 de la ley citada del seguro y que cuando se produjo, provocó la incapacidad o baja laboral del asegurado que, sin solución de continuidad, terminó con la declaración de incapacidad total permanente del asegurado, declaración, no constitución, de la incapacidad.
Sin embargo, cuando la declaración de INCAPACIDAD PERMANTE ABSOLUTA se produce como causa de una enfermedad y después de un largo período de baja, existe discusión sobre la fecha del siniestro, pues se podría equiparar a la declaración de incapacidad del INSS, a la fecha de efectos de ésta, a la sentencia judicial…
La reciente Sentencia dictada por el pleno de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, núm. 129/2023 DE 31/01/2023 reconoce la necesidad de unificar los criterios con la Sala de lo Social para determinar la fecha del siniestro en casos de seguro de invalidez. En primer lugar aprecia como norma general la fecha no ya de la declaración del INSS, sino una anterior, la del dictamen del tribunal médico de incapacidades, pero admite como fecha del siniestro el momento en que los efectos de la enfermedad se revelan como permanentes e irreversibles.
Dice la Sala;
“4.- Esta normativa de Seguridad Social ha sido interpretada por la Sala de lo Social de este Tribunal Supremoen el sentido de que «el acto declarativo de la IP es un acto complejo, en el que es distinguible un aspectode valoración médica y otro de valoración jurídica y solo por la conjunción de ambos puede surgir elfenómeno, propiamente jurídico-social, del reconocimiento de la IP» (sentencia de 6 de noviembre de 2008,rec. 4255/2007, ECLI:ES:TS:2008:6582).
A su vez, la sentencia del pleno de dicha Sala Cuarta de 14 de abril de 2010 (rec. 1813/2009,ECLI:ES:TS:2010:2746) declaró que, respecto de la fecha del hecho causante de la incapacidad permanentepor enfermedad común no podía adoptarse la misma solución que respecto de la fecha del accidente:
«[d[ada la dificultad de fijar el momento en que se inicia de forma trascendente la situación de enfermedadcomún de la que sin solución de continuidad deriva necesariamente la posterior declaración de incapacidadpermanente».
Así como que:
«[l]a enfermedad en cuanto, «perturbación del estado de salud» presenta más dificultades de determinacióntemporal que el accidente – laboral o no-, pues éste opera produciendo una lesión corporal como consecuenciade una acción «violenta, súbita y externa» que es fácilmente observable en su principio y fin. El carácter másdifuso de la enfermedad complica los problemas de inclusión del siniestro en el ámbito de la cobertura, pues,por una parte, puede fomentar la
denominada «antiselección de riesgos» con respecto a enfermedades anteriores al seguro y, por otra, ensentido contrario, genera dificultades en orden a la fijación del límite de la cobertura respecto a las secuelasde la enfermedad que se manifiestan después de terminada la vigencia del contrato, en especial en lasenfermedades en que el efecto propiamente invalidante se proyecta en el tiempo a partir de una evolución aveces muy lenta o del desencadenamiento de una crisis».
Razones todas por las que la mencionada sentencia de pleno concluyó:
(i) Como regla general, para contingencias comunes, en defecto de regulación específica en la norma o pacto constitutivo de la mejora (incluido el seguro voluntario), para determinar la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria, y con ella, la responsabilidad en cuanto a su abono ha de acudirse a la correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI.
(ii) Como excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
5.- Del mismo modo que en su día consideramos procedente coordinar la jurisprudencia de esta sala enmateria de fecha del siniestro en el seguro de accidentes con la de la sala de lo social de este Tribunal Supremo(sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre), ahora consideramos procedente igualmente llevar a cabola misma coordinación respecto de la fecha del siniestro en el seguro de invalidez o incapacidad permanente.Por lo que debemos hacer nuestras las mismas conclusiones, sobre la regla general y la excepción, expuestasen el apartado anterior, que además, no solo no se oponen a los pronunciamientos previos de esta sala, sinoque la regla general coincide con las conclusiones de las sentencias 372/1996, de 16 de mayo, y 100/2011,de 2 de marzo, y la excepción con la admisibilidad de tal circunstancia contemplada en la sentencia 60/2021,de 8 de febrero.
6.- Conforme a tales criterios y tomando como fecha del siniestro la del dictamen del EVI (24 de febrero de2016), en el caso objeto de enjuiciamiento el siniestro se habría producido fuera del periodo de vigencia de la póliza si tomáramos en consideración la regla general. Pero los datos médicos descritos en el fundamento jurídico primero revelan que la enfermedad causante de la incapacidad permanente -la leucemia- se reveló como permanente e irreversible desde el primer diagnóstico,el 4 de septiembre de 2014, cuando la póliza todavía estaba en vigor. Por lo que estaríamos en el caso previstoen la excepción, que permite considerar como fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad.
En definitiva, se reconoce como fecha de siniestro cuando efectivamente se produce el hecho asegurado: esto es la imposibilidad de trabajar de forma permanente.
¿QUE DEBEMOS HACER EN CASO DE INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA?
Cuando se produce una declaración de incapacidad permanente absoluta, sea por resolución de la Seguridad Social o después de un proceso judicial es importante repasar todos los posibles seguros contratados en los últimos años coma sea a través de una entidad bancaria con motivo de una hipoteca o préstamo, con las tarjetas, en campañas comerciales de aseguradoras o incluso hipermercados (Carrefour o El Corte Inglés comercializan seguros junto con sus tarjetas cliente). es importante ver si los referidos seguros están en vigor, si se han pagado las últimas primas, y en caso de a ver finalizado, fecha de finalización o anulación.
Paralelamente y para el caso que las secuelas o enfermedad constitutiva de la incapacidad sea anterior a la declaración, como por otro lado es habitual, hay que recopilar la historia clínica desde el inicio del proceso de incapacidad temporal.
En aporcentaje contamos con abogados especializados en derecho de seguros y colaboramos con peritos médicos para determinar la fecha real de incapacidad permanente y por tanto la posibilidad de reclamar una indemnización aun cuando el seguro ya no esté en vigor.
