EL CUESTIONARIO DE SALUD EN LOS SEGUROS DE VIDA: ¿QUIÉN DEBE FIRMARLO?
Sentencia del Tribunal Supremo de 8/5/2023
La Ley de Contrato de Seguro exige en su artículo 10 que el tomador del seguro declare al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.
Además, se prevé en ese mismo artículo que si existieron inexactitudes en esa declaración, el asegurador quedará liberado del pago de la prestación si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro.
Es en ese precepto en el que se basan las aseguradoras para no satisfacer las indemnizaciones que pudieran deber cuando se indica que se omitieron datos en los cuestionarios de salud.
EL SUPUESTO DE HECHO
El fallecido, en junio 2008, había otorgado un poder general a su hermana en el que expresamente se indicaba que cabía el autocontrato y que debían ser interpretado en sentido amplio. Debe indicarse que entre las facultades no se encontraban la contratación de seguros.
En octubre 2008, el fallecido contrató un seguro de vida anual renovable con Cajamar Vida, S.A., denominado «Seguro Vida Riesgo Financiación» que, por lo que ahora interesa, cubría el riesgo de fallecimiento del tomador/asegurado con una suma de 160.000 euros.
El seguro estaba vinculado a dos préstamos, uno de ellos hipotecario, concedidos ese mismo mes y año al asegurado por la entidad financiera Cajamar Caja Rural, perteneciente al mismo grupo que la aseguradora, y constando en las condiciones particulares como primera beneficiaria «hasta donde alcance para cancelar cualquier deuda contraída con dicha Entidad y pendiente de liquidar por el asegurado en la fecha del siniestro», y, en cuanto al exceso o sobrante, al cónyuge supérstite y los hijos por partes iguales, y en su defecto, a los herederos legales del fallecido. Además, en las condiciones particulares se indicaba que el tomador/asegurado que ha sido sometido en la misma fecha de solicitud del seguro al Cuestionario de Salud y Actividad nº < NUM002> anexo a este contrato y que forma parte inseparable de éste».
Las condiciones particulares fueron firmadas por la hermana y no por el fallecido y el cuestionario de salud fue cumplimentado por el empleado del banco con las respuestas dadas por la hermana del asegurado, constando también la firma de esta última.
En ese cuestionario se negaban haber padecido o padecer concretas enfermedades o patologías, entre ellas «hipertensión sanguínea», tener alguna alteración física o funcional y estar bajo tratamiento médico, y la que afirmó creer que el estado de salud del asegurado era bueno y sin enfermedad.
En las condiciones generales de la póliza se incluyó la siguiente exclusión de cobertura: «QUEDAN EXCLUIDOS DE COBERTURA por este contrato de seguro y para todas las garantías contratadas LOS SINIESTROS QUE SEAN CONSECUENCIA DE LESIONES, ENFERMEDADES FÍSICAS O PSÍQUICAS O DEFECTOS FÍSICOS O PSÍQUICOS O ACCIDENTES QUE TENGAN UN ORIGEN ANTERIOR A LA CONTRATACIÓN DEL SEGURO, sean conocidos por el asegurado con anterioridad Y NO HAYAN SIDO DECLARADOS AL CONTRATAREL MISMO».
Los antecedentes médicos del fallecido: en abril 2008 había ingresado en urgencias por emergencia HTA (hipertensión arterial), insuficiencia renal (valorado por nefrología), síncope y crisis hipertensiva; en mayo de 2008 sufrió un episodio de crisis comicial y también había acudido a urgencias, donde se observó un cuadro de agudización de su insuficiencia renal; en mayo y junio de 2008 se le diagnosticó, respectivamente, anemia severa y sintomática; en junio de 2008 ingresó de nuevo por urgencias por otro síncope y, en fin, que en agosto de 2008 sufrió HSC (hiperplasia suprarrenal).
El asegurado falleció el 31 de enero de 2013, siendo la causa inmediata de la muerte una parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica derivada de acidosis, que a su vez traía causa de la insuficiencia renal que padecía desde hacía años.
El fallecido no había otorgado testamento y su heredera era la madre.
La sentencia dictada por el Juez de 1ª Instancia desestimó la demanda que planteó la madre, pero la Audiencia Provincial revocó la sentencia y condenó a la aseguradora. Esta recurre en casación.
LA SENTENCIA DICTADA POR EL TRIBUNAL SUPREMO
El recurso planteado por la aseguradora planteaba dos cuestiones:
- requisitos que han de concurrir para que el cuestionario de salud pueda considerarse formal y materialmente válido
- Si cabe que el cuestionario pueda ser cumplimentado, en ocasiones especiales, por medio de representante, y se aprecie el dolo por ocultación de patologías
En este caso, la sentencia no da razón a la aseguradora que recurrió porque:
La compañía aceptó una firma de un contrato de seguro de vida con poder, y lo hizo desde un principio. Ello significa que tomador y asegurado era la misma persona, el fallecido y no, su hermana y él. En este caso quien debía cumplimentar el cuestionario era el fallecido y no su hermana, porque se trata de un acto de carácter personalísimo.
Al no haberlo firmado el fallecido, no se puede alegar por la aseguradora que omitió datos ya que el deber era del fallecido y no de su hermana. De ahí que no pueda negarse la indemnización porque el asegurado (el fallecido) no fue quien cumplimentó el cuestionario de salud. Y no puede deducirse que:
- Supiera todos los pormenores de salud de su hermano ya que no consta que convivieran juntos de forma continuada y constante. Los domicilios que constan en la póliza y en la escritura de poderes
- La hermana no era ni heredera ni beneficiaria del seguro
- No consta que hubiera concierto entre ambos hermanos para ocultar el estado de salud del fallecido.
En el fondo, se achaca negligencia en la aseguradora en el hecho de aceptar que la póliza y el cuestionario fueran firmados por la hermana, sin que se pusiera reparo a tal hecho. Para el Tribunal Supremo ello equivale a la falta de cuestionario y, por tanto, impide apreciar el dolo o culpa grave del asegurado a que se refiere el art. 10 LCS
LA DOCTRINA DEL TRIBUNAL SUPREMO EN CUANTO AL DEBER DE DECLARACION DEL RIESGO
La doctrina del Tribunal Supremo en relación con la obligación del asegurado de declarar el riesgo (art. 10 LCS):
- El asegurado tiene un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador.
- El asegurador no podrá oponer que no se ha declarado el riesgo por el asegurado si no presenta el cuestionario de salud, o este es incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro.
- Sin embargo, el cuestionario puede ser rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella, siempre que esté probado que fue el asegurado quien facilitó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal.
- Lo que debe analizarse es si con las preguntas formuladas al asegurado este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían. En definitiva, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo.
- No cualquier ocultación de enfermedades o patologías son relevantes, sino aquellas que se encuentran relacionados con el siniestro (fallecimiento, incapacidad, etc).
¿QUIEN DEBE FORMALIZAR DEL CUESTIONARIO DE SALUD?
La eficacia del cuestionario de salud no depende, ni de la forma que revista, ni de quien lo cumplimente materialmente, sino de que el cuestionario se redacte con las respuestas facilitadas por el tomador/asegurado.
La forma solo será relevante si de ella se deduce que tomador no fue preguntado por la información relevante.
El Tribunal Supremo argumenta que la LCS no prohíbe contratar seguros por mandatario. Sin embargo, mientras la mandataria sí podía vincular a su mandante frente a la aseguradora en la contratación del seguro en sí misma ( art. 1727 CC), en cambio la cumplimentación del cuestionario de salud habría exigido, en principio, una actuación personal del propio asegurado, es decir, del mandante, ya que los datos de salud no solamente son privados sino que, además, gozan de la condición de datos de carácter personal especialmente protegidos según el art. 7.3 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
En consecuencia, debe afirmarse que la cumplimentación del cuestionario de salud para la valoración del riesgo en un seguro de vida es un acto personalísimo del asegurado.
En algún caso ha habido excepciones a ese principio general cuando existen muy especiales circunstancias concurrentes que hacen apreciar el dolo del asegurado, cuando por ejemplo quien suscribe el seguro y realiza el cuestionario es:
- la hermana de la asegurada y heredera de esta y, a la vez, beneficiaria del seguro;
- condición de codeudora, junto con su hermana, por razón de un mismo crédito que les concedió «La Caixa»;
- convivencia constante y continuada de ambas hermanas en un domicilio común,
- existencia de una actuación concertada entre asegurada y apoderada para que la aseguradora no pudiera valorar adecuadamente el riesgo.
Ello necesariamente comportaba que quien cumplimentó el cuestionario, no genérico sino más que suficientemente detallado, conociera a la perfección el precario estado de salud de la asegurada y, pese a ello, lo ocultara respondiendo negativamente a todas las preguntas respecto de las que una respuesta afirmativa y veraz habría permitido a la aseguradora valorar adecuadamente el riesgo.
¿QUE NO SE PUEDE OMITIR EN EL CUESTIONARIO DE SALUD?
Por la jurisprudencia se indica que lo importante es la inexactitud intencionada, o debida a una culpa de especial gravedad. Para que la aseguradora puede liberarse de la obligación se deben dar determinadas circunstancias:
1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;
2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;
3) que el riesgo declarado sea distinto del real;
4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;
5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento;
6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto.
Se ha apreciado la infracción del deber de declaración del riesgo cuando se preguntó al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas y no indicó la existencia de enfermedad, Y también, cuando pese a la generalidad del cuestionario, existían «suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar el riesgo», imaginemos que a una persona le han diagnosticado cáncer y está en tratamiento, y no se lo preguntan específicamente pero le hacen la pregunta de cuál es su estado de salud y contesta que bien.