- LA ASEGURADORA CONDENADA ERA LA MUTUA DE ASISTENCIA SANITARIA DE LA EMBARAZADA
En este caso debe destacarse que la aseguradora condenada no es la aseguradora que cubría la responsabilidad del médico sino que era la aseguradora de la propia paciente, con la que había contratado sus servicios médicos.
En este caso es importante señalar que existen dos tipos de seguros:
- El que ofrece un cuadro médico y el asegurado escoge uno de los médicos que ofrece la compañía dentro de una lista de médicos o de clínicas por cada especialidad.
- El de reembolso. En este caso el asegurado puede acudir a cualquier médico y, tras ello presenta la factura a la aseguradora que le reembolsa, todo o una parte de esta.
Es importante esa diferencia porque la jurisprudencia ha llegado a establecer que la aseguradora que ofrece un cuadro médico debe responder por la mala praxis por las actuaciones de estos. Se considera que o bien es porque:
- Existe una dependencia entre la aseguradora y el médico, o
- La aseguradora garantiza, o asume, a través del contrato de seguro la prestación directa de asistencia médica, o
- El asegurado es un consumidor y la aseguradora, a través de una apariencia, o de publicidad parece que asuma la garantía de calidad del servicio, o
- La aseguradora es la que escoge la lista de médicos que integran su cuadro
Lo anterior no ocurre cuando tenemos un seguro de reembolso porque la aseguradora se limita a devolver todo o una parte del médico o clínica que elegimos nosotros.
Por lo tanto, conocer si nuestro seguro de asistencia sanitaria es de las que ofrece cuadro médico o nos reembolsan nuestros gastos sanitarios, es importante a efectos de establecer si existe o no responsabilidad.
- ¿POR QUÉ SE CONDENA A LA ASEGURADORA? ¿QUÉ HIZO MAL EL MÉDICO?
En este caso el motivo de condena es por la ausencia de un control y seguimiento adecuados del embarazo :
- No se siguieron los protocolos médicos
- Se dice que existió una insuficiencia de medios diagnósticos utilizados por los distintos médicos que habían visitado a la embarazada en el seguimiento del embarazo.
Se indica que existen múltiples formas de diagnosticar o de evaluar los riesgos en relación a que el hijo tenga síndrome de Down, y conocerlo en un momento que la madre pueda escoger seguir o no el embarazo:
- técnicas algunas invasivas y otras que no lo son
- diagnóstico por imágenes o por análisis
Se indica que hubo mala praxis porque se sucedieron:
- irregularidades en la solicitud de analíticas
- hallazgos ecográficos no tenidos en cuenta y signos clínicos que hacían evidente la sospecha fundada de la posibilidad de existencia de un feto con síndrome de Down
En el primer trimestre de embarazo se aconseja hacer un cribado combinado bioquímico (como sería la analítica B-HCG y PAPP-A) y ecográfico (la medición de la TN). Y lo cierto es que no se le hizo este cribado combinado, puesto que tan solo se le hicieron las ecografías y no la analítica para determinar los valores bioquímicos.
En el segundo de los trimestres se le hace una tercera ecografía y se le hace un test de doble cribado, en el que tan solo se tomen en cuenta datos bioquímicos (AFP y B-HCG) cuando lo aconsejable era un test de cuádruple cribado completo que no se le hizo.
El médico informa a la embarazada de la posibilidad de someterse a una «amniocentesis», añadiendo que, el índice de riesgo, era bajo.
En la sentencia se indica que es la paciente la que debe decidir sin que pueda ser obligada por el médico. Pero este, según las circunstancias concurrentes, debe hacer el ofrecimiento de una u otra manera.
En la sentencia se reprocha al médico que indicara que el riesgo era bajo, cuando en realidad no se sabía porque no se habían hecho todas las pruebas necesarias y pertinentes. Por eso actuó de forma incorrecta conforme al protocolo médico.
En la última ecografía, además, no se midió el pliegue nucal y además se observa un índice de riesgo, que dado que no se habían realizado pruebas anteriores, debería haberse ofrecido una amniocentesis , y tampoco se ofreció.
- ¿QUIEN HA RECLAMADO?
En este caso quien ha reclamado han sido los padres por sí mismos y en nombre de su hijo.
Los padres pueden reclamar indemnización por la privación de la decisión de abortar, pero no se acepta que reclame el hijo porque supondría aceptar que se indemniza por su propia existencia).
La indemnización alcanza el importe de 275.000 euros y esa cuantía es confirmada por la Audiencia.
Por lo que se refiere al importe sí modifican los intereses a la fecha en la que la aseguradora tuvo noticias de los hechos en un procedimiento previo.
